关于额肌瓣矫正上睑下垂术后复发的问题，可以参考一下我在中国美容整形外科杂志上的一篇文章，题目为：《上睑翼状韧带悬吊修复额肌瓣矫正重度上睑下垂术后复发》—————
重度上睑下垂是指上睑缘在正常位置（平视位于瞳孔上缘与角膜上缘之间的中间水平线上）以下＞4mm[1]。即患侧上睑下移4mm、4mm以上或上睑遮住瞳孔1/2以上，提上睑肌肌力为1～4mm。临床上矫正重度上睑下垂的方法较多，如额肌瓣悬吊术等（宋业光等，年），但术式相对复杂，操作繁琐，手术创伤较大或治疗效果不满意[2]，且常出现复发等现象而困扰着患者。自年1月至年5月，广州颜美荟医疗美容门诊部采用上睑翼状韧带悬吊法矫正重度上睑下垂复发患者80例（80只眼），效果满意。现报道如下。
1临床资料
本组共80例患者（80只眼），均为单侧。男20例，女60例；年龄18～55岁。术前按住额肌测量提上睑肌肌力为零者10例，＜4mm者50例，＜8mm者20例。睑裂＜4mm者40例，4～8mm者30例，＞8mm者10例。术前对所有患者的眼部做详细检查，Bell′s征均为阳性，排除下颌瞬目综合征、重症肌无力者。
2手术方法
2.1术前设计参考对侧设计患侧的重睑切口线，其高度应较对侧稍偏低，视皮肤情况设计去除包含原切口瘢痕组织的去皮区。2.2麻醉采用1％利多卡因+1∶20万肾上腺素行局部浸润麻醉和眶周神经阻滞麻醉。2.3分离松解异位组织复位沿设计线切开皮肤，松解皮下瘢痕组织及眼轮匝肌，从外侧进入寻找眶隔脂肪作为解剖标记，由眶隔内反向分离找到额肌瓣与睑板的连接后（图1），再准确从睑板上缘离断额肌瓣（图2），使其退回到原有解剖位置。2.4上睑翼状韧带分离修剪睑板前组织，显露睑板上缘；自睑板上缘进入提上睑肌腱膜之下（图3），沿结膜表面向上剥离，在穹窿附近可见有良好弹性的上睑翼状韧带（图4）。2.5与睑板上缘固定将上睑翼状韧带下拉至睑板上缘，用6-0尼龙线缝合固定于睑板上缘内、中、外3处，再将对应位置的提上睑肌腱膜与上睑翼状韧带一同固定于睑板上缘；通过调整上睑翼状韧带的上下位置或睑板的上下位置，决定上睑下垂矫正的高度（图5）。2.6重睑形成将释放的眶隔脂肪复位，覆盖于提上睑肌腱膜之上，并固定于睑板上缘位置（图6）；再按Park法[3]，先将重睑切口下唇的皮下组织或眼轮匝肌与被下拉的上睑翼状韧带前端（或相应高度的睑板）固定，切口上下唇皮肤及眼轮匝肌全层缝合形成重睑（图7，8）。设定术后睑裂高度较术前明显增大为满意。2.7注意事项术毕，将术眼涂满眼膏，纱布覆盖包扎。嘱患者术后不要有意识的进行睁、闭眼锻炼；常规应用眼膏、眼药水保护眼睛，直至睑裂闭合。
3结果
本组共80例（80只眼）患者，术后即刻见上睑缘达瞳孔上缘，重睑弧度较理想，眼睑闭合不全，睑裂较对侧高约1mm。术后1周拆线，肿胀大部分消退，外形自然。随访3～24个月，睑裂高度较术前明显增大，75只眼矫正良好，5只眼因与对侧差异较大而再次手术矫正满意。电话随访，患者均在15～90d能完全闭眼，无其他并发症发生，重睑弧度及形态自然，外观满意（图9）。
4讨论
借助额肌力量矫正重度上睑下垂曾被认为是唯一理想的手术方法（黄发明，年）。该术式最早由我国宋儒耀在60年代提出，并应用于大量病例，取得了良好效果；年，宋业光等作了详细介绍，并在国内普及；此后，周刚等（年）和张海明等（年）对此方法又做出了改进。但其术式缺点：手术设计复杂，分离层次多，剥离范围大，组织创伤较大，且额肌运动方向与生理的提上睑肌运动方向不一致，有远期睑裂变小，手术效果回退，术后完全闭眼时间长，易造成暴露性角膜炎等，而且由于上睑开启的运动方向和局部组织解剖关系的改变，往往造成眼窝变浅及眼睑内、外翻，达不到较好的美学效果。自年，笔者首次采用上睑翼状韧带悬吊法矫正重度上睑下垂以来[4]，其他学者[5]也相继报道且取得了良好的临床效果。但采用该术式矫正额肌瓣术后复发的患者，其难点和重点是术中解剖结构的辨认和复位。因额肌瓣的分离方式不统一，且存在多样性，有通过眉毛下切口分离、额肌瓣下拉与睑板上缘固定、眶隔与眼轮匝肌之间分离，以及从眶隔后分离，甚至从皮下分离，故术中不应该按传统的手术解剖分离顺序进行分离。建议从外侧进行分离，先进入眶隔内，然后在眶隔内找到眶隔脂肪为解剖标志，自提上睑肌腱膜平面反向寻找其他异位的解剖结构。
图1从眶隔内分离寻找额肌瓣与睑板连接图2离断额肌瓣图3从睑板上缘进入结膜上平面分离CFS图4与CFS固定图5术中CFS固定完毕图6眶隔脂肪复位封闭眶隔
图7左侧额肌瓣矫正重度上睑下垂术后复发术前图8左侧CFS悬吊矫正术毕即刻
图岁女性，左眼上睑翼状韧带悬吊修复额肌瓣矫正重度上睑下垂术后复发（右眼提上睑肌腱膜缩短术前）a.术前b.术后12个月上睑翼状韧带是指提上睑肌和上直肌的外鞘及Tenon氏囊3者之间的弹性组织板，其具有使上方结膜穹窿稳定的作用。在穹窿附近，这种纤维组织常位于横跨睑结膜2～3mm区域内；而在上方，这种组织则位于提上睑肌和上直肌之间约15mm长的区域内。对于在提上睑肌和上直肌之间存在的上睑翼状韧带连接解剖结构，在文献中可见有很多不同的描述。早在年，FMerkel报道此结构为上睑翼状韧带（HHolmstr觟m,年），之后很多学者分别以不同的名称予以命名。年，SEWhitnall将其描述为联合筋膜鞘（conjointfascialsheat,CFS），即部分提上睑肌和与结膜穹窿相连的上直肌前1/3相融合的解剖结构。HHolmstr觟m（年）于大体解剖分析证明，上睑翼状韧带是位于眶顶上穹窿的结缔组织，可起到稳定上穹窿的作用。年，Hwang等[6]通过尸体解剖观察及病理证实，认为上睑翼状韧带是提上睑肌和上直肌之间致密的结缔组织筋膜鞘，位于提上睑肌下方，较厚的纤维鞘覆盖于上直肌之上，形状像长边在前的等边梯形。本研究表明，当所有的解剖异位结构松解后，可显露睑板上缘，同样能较容易直接进入结膜层水平向上穹窿方向分离，但应注意预防睑缘动脉弓出血而导致的解剖结构混乱。因为额肌瓣术式大多数没有损伤到提上睑肌腱膜下的结构，所以，上睑翼状韧带的分离相对不难。像非修复手术那样，最好做适当地过度矫正。虽然理论在上提上睑翼状韧带时结膜的穹窿也同时被提升，但还是有可能会引发结膜脱垂的问题，因此，要注意预防。本修复术式由于术中眶隔常常已经被打开，要特别注意松解释放眶隔内深层脂肪，并覆盖于提上睑肌腱膜，防止上睑组织的再次异位粘连，形成多层重睑。
总之，因上睑翼状韧带是位于上直肌和提上睑肌及上穹窿之间具有弹性的结缔组织，在离断额肌瓣之后重新分离，并利用其与睑板上1/3固定悬吊矫正上睑下垂，比单一采用上睑翼状韧带悬吊更可靠，更符合生理结构[7]，特别适合于提上睑肌无力型重度上睑下垂的患者。虽然我们的临床案例随访证实，该术式的临床疗效确切，但对其动力来源是上直肌还是提上睑肌，还存在争议。我们的临床经验倾向来源于提上睑肌。其更详细机制有待进一步地研究探讨。
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