术后认知功能障碍(postoperativecognitivedysfunction,POCD)是指患者在手术麻醉后出现的中枢神经系统并发症，多见于老年患者，临床表现为术后发生的记忆力、抽象思维及定向力等方面的障碍，同时伴有社会活动能力的减退，其临床特点为认知能力减退、焦虑、记忆受损、语言理解能力和社会交往能力减退。
POCD的发生与手术类型有一定的关系，如上腹部手术、骨科大手术、主动脉瘤手术和肝、肺移植术后患者的POCD发生率分别为7%-17%、13%-41%、25%-46%、20%-50%，而心脏手术POCD的发生率可高达60%，明显高于其他手术，可能与心脏手术创伤大、并发症发生率较高等有关。多数情况下，发生心脏手术POCD的患者1个月内认知功能可恢复正常，但也有部分患者出现永久性认知功能障碍，从而延迟康复，严重者可导致患者生活自理、社会活动及工作能力的下降，增加术后病死率。为了有效预防心脏手术POCD，许多学者探讨心脏手术POCD的危险因素，但各项研究纳入的危险因素不尽一致，且有些研究结果不尽相同甚至相反。
本研究通过Meta分析，进行文献质量评价，应用RevMan5.3分析软件进行敏感性和异质性分析，并采用固定效应或随机效应模型计算合并后的综合效应以明确心脏手术POCD的危险因素。经Meta分析发现，高龄、缺氧、机械通气时间延长以及ICU停留时间延长是心脏手术POCD的独立预测因素，而女性、心力衰竭及术后血肌酐水平异常对心脏手术POCD的预测价值，证据尚不充分。
1增加心脏手术POCD发生的风险因素
1.1一般因素：高龄、受教育年数少和BMI异常均可增加POCD发生的风险
文献证据发现，年龄为POCD的独立预测因素。本研究为了更加明确高龄对POCD发生的影响，将年龄≥60岁的文献和其余的未控制年龄限制文献分别进行Meta分析发现，在年龄≥60岁的心脏手术患者中，年龄增加对POCD的影响大于未控制年龄人群。年龄增加心脏手术POCD发生的原因可能与老年患者中枢神经系统功能退化，脑血流的自身调节功能减退，在术中尤其是心脏手术中容易发生脑灌注不足造成神经递质的功能受损有关。
文献证据发现，受教育年数少可增加心脏手术POCD发生的风险。已有研究显示，接受教育水平高会刺激神经系统从而抑制脑内β淀粉样蛋白的聚集和神经原纤维缠结形成，后两种物质均对认知功能具有负面作用，因此，接受教育年数少的患者可能更容易发生心脏手术POCD。
文献证据发现，BMI异常（超重或肥胖）可增加心脏手术患者发生POCD的风险。BMI异常（超重或肥胖）可能与血症异常导致脑微循环障碍，脑组织缺血缺氧引发脑功能障碍有关。虽然本研究的综合效应并未显示高血脂症是POCD的预测因素，但通过亚组和敏感性分析发现，将目前国际上推荐的综合认知功能测验为POCD评估工具的文献归为一个亚组，结果显示，高脂血症是POCD发生的危险因素，说明排除POCD评估工具的差异，高血脂症可能是POCD发生的预测因素。
1.2疾病因素：脑卒中史、糖尿病、机械通气时间延长、ICU停留时间延长是POCD的危险因素
文献证据发现，脑卒中史为POCD发生的独立危险因素，其可能与脑卒中对脑实质的直接损害，使神经通路联系中断，对患者认知功能产生严重影响有关。同时也与脑卒中后和（或）脑血管重度狭窄引起脑组织缺血缺氧，进而引起神经元能量代谢，脑神经细胞兴奋性降低，最终引起患者思维缓慢，认知障碍有关。也可能与脑卒中患者在术前就存在一定的认知功能障碍有关，但本研究纳入的文献中未显示有脑卒中史的患者认知功能与无脑卒中史患者术前认知功能的差异结果，因此，需要进行此类前瞻性研究验证本研究的验证。
文献证据发现，糖尿病可增加心脏手术POCD发生的风险，原因可能与患者的血糖波动异常、脑动脉硬化供血不足有关，但确切原因目前还不清楚。本Meta分析中，虽然糖尿病因素存在质异性，但经亚组分析后，两组的综合效应与总体综合效应一致。说明糖尿病为心脏手术POCD发生的预测因素的结论可靠性较好。
文献证据发现，机械通气时间延长可增加POCD发生的风险。这可能与机械通气导致供氧不足和带管期间患者使用镇静镇痛剂有关。ICU停留时间延长增加心脏手术POCD发生的原因，可能与ICU停留时间延长的患者病情往往较重，与家属朋友交流有限，且由于仪器、病情等原因睡眠功能紊乱、术后疼痛等有关。
2女性在不同心脏手术类型中对心脏手术POCD发生的影响尚不清楚；心力衰竭和术后血肌酐水平异常对心脏手术POCD发生的影响证据尚不充分
文献证据发现，女性的的综合效应是心脏手术POCD发生的危险因素，通过亚组和敏感性分析发现，单纯CABG手术的患者中，女性是POCD发生的预测因素，而在CABG/VR/CABG+VR和单纯VR手术患者中，均未显示女性是POCD发生的危险因素。女性在单纯CABG手术中易发生POCD的原因尚不清楚，可能与冠心病患者中女性的平均年龄大于男性、出院的老年期女性受教育水平普遍偏低有关。
心力衰竭对心脏手术POCD发生的影响可能与心功能受损使心输出量减少、全身灌注减少，致使脑的血液、营养供给不足有关。但由于纳入本Meta分析的研究文献较少，仍需进一步纳入同类研究，扩大研究数量进行验证。本研究发现，术后血肌酐水平异常是心脏手术POCD发生的危险因素，但其原因目前尚无可靠理论依据，可能与手术过程中肾脏血流动力学发生改变，使肾小球缺血，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统引起神经递质分泌异常导致认知功能障碍有关。
3结论
本研究Meta分析结果发现，年龄、受教育年数、体重指数、脑卒中史、糖尿病、机械通气时间、ICU停留时间是POCD的独立危险因素。而不同心脏手术类型中性别对心脏手术POCD发生的影响尚不清楚。心衰、头颅CT脑血管重度狭窄、术前抑郁和术后血肌酐水平异常，由于纳入的研究较少，对心脏手术POCD发生的影响证据尚不充分，仍需进一步开展控制混杂因素的前瞻性研究，进而增加纳入相关文献数量进行循证医学的验证。高血压对心脏手术POCD发生的影响需进一步扩大样本量进行前瞻性研究。临床医护人员可参考本研究结果，识别POCD的高发人群，采取科学的预防措施，降低POCD发生率，改善心脏术后患者的临床结局。
全文详见《中华护理杂志》年第7期-页。
点击下方“阅读原文”订阅《中华护理杂志》《中华护理教育》
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇