大家好，我是来自第三军医大学，医院皮肤科的杨希川，今天和大家分享的题目是银屑病皮肤护理和保健。
首先我们一起了解一下清洁，怎么在不破坏皮肤屏障的情况下做好清洁？怎样的清洁会对银屑病有一定的帮助？银屑病发生的过程中，会有大量的鳞屑，同时血液循环也有问题，皮肤清洁就显得非常重要。首先可以去除皮肤表面的鳞屑、修复被破坏的皮肤屏障、促进皮肤的循环，同时也对皮肤的代谢有一定的调整作用。
平时清洁需要注意哪些事项？
首先，我们应该每天洗澡（每天1-2次）。和正常人不太一样，正常人可能会根据需要决定是否洗澡，皮肤较干的时候可能两、三天洗一次，皮肤比较油或出汗多时可能每天洗一次。但对银屑病的患者来讲，如果能每天洗澡最好。第二，洗澡的时间。洗澡时间也有一定的限制，不是越长越好，也不是越短越好，一般最好的时间是20-40分钟，平均是30分钟左右。尤其在泡浴的时候，时间过短可能达不到皮肤护理作用，时间太长反倒破坏皮肤的屏障，这是我们需要注意的。第三，水温的问题。水温太高舒适性会下降，刺激皮肤，所以最佳水温是在35-39℃，略微感到一点温烫就可以了，这是最佳的温度。洗澡分为淋浴和泡澡，对于银屑病患者，最佳的方式还是泡澡。如果有可能也可以做淀粉浴、泡温泉，因为里面有一些矿物质和药物成分。医院在开展药浴，这也是一个很好的方式，尽管不能替代最经典的治疗，但对我们的治疗是有帮助的。
如何正确洗澡？这里有一些提示，特别是对患有银屑病的患者来说需要特别注意，水温在不同的病情状态下，要求是不一样的。有时水温低一点更好。比如银屑病正在进展期，皮损在明显增多、变大，出现脓疱（即我们说的脓疱型银屑病），大面积地出现潮红（即红皮病型银屑病），这种都属于病情比较严重的表现。如果要洗澡的话，水温尽量低一点，避免过高的水温刺激皮肤诱发病情加重。有时候水温高一点更有好处。什么情况下水温需高一点呢？比如在寻常型银屑病稳定期，没有明显新发皮损，皮损颜色也不是特别红，这个时候水温适当高一点。另一种情况是寻常型银屑病皮损特别厚，有很多鳞屑的时候，水温稍微高一点对皮肤鳞屑的去除、清洁还有促进皮肤的血液循环都有好处。
除了水温之外，还有一些细节问题也需要注意。比如不能搔抓，我们都知道银屑病有一个同形反应，在急性期皮肤如果受到一定刺激，在受刺激的部位会出现新的皮损，原有的皮损也有可能扩大或者增多。这时一定要避免搔抓，不要用浴巾使劲揉搓，避免产生同形反应加重病情。除了前面讲的错误方式要避免以外，洗澡的时候还可适当使用一点带有一定润肤作用的沐浴液、肥皂，最好不要用脱脂作用太强的洗洁剂。
很重要的一点，洗完澡后一定要记得擦保湿霜，正常人皮肤比较干的时候也应该擦保湿霜，银屑病患者更应该擦保湿霜，后面我们还会专门介绍银屑病的保湿。擦保湿霜的时间不是洗了过一、两个小时之后再擦，而是最好在洗完澡3-5分钟之内，因为我们洗完澡后水分还没有完全蒸发掉，这时候擦保湿霜可以迅速把水分锁定，达到最好的保湿效果。所以，洗完澡之后把皮肤擦干，3-5分钟之内擦保湿霜效果最好。
究竟能不能用浴盐？因人而异，浴盐里面有一些矿物质、微量元素，甚至银屑病有一个治疗叫做盐水浴或海水浴，类似死海里面，盐分非常高，用来泡澡是有帮助的。盐浴的作用类似，在应用比较得当的时候还是有一定帮助的。但并不是所有人都适合，如果你用了对你病情有帮助，用的过程中不觉得皮肤刺激是可以用的。如果用了浴盐病情有加重或者皮肤刺激很大，我建议谨慎使用，甚至最好不要用。盐浴尽管有帮助，但是帮助也是有限的，不作为特别推荐，只是辅助方法。皮肤在能够耐受的情况下，可以考虑作为一个保健方式，如果不能耐受也不要强求。
淀粉浴也是一个比较传统的方式，对于很多银屑病人是有好处的，它有一定的收敛、安抚皮肤、去除鳞屑的作用，使我们皮肤更光滑，对于缓解干燥、减少搔痒有一定好处，但也要看自己的情况是否适合。方法有很多，但都是需长期坚持。
怎么润肤才可以最大程度地修复皮肤屏障？皮肤实际上是身体非常重要的一道屏障，是身体健康的一个卫士。一个完整健康的皮肤是非常重要的，患有银屑病的情况下，我们皮肤受到破坏或不完善，可能更容易受到外界刺激，在你不注意保护的时候，这种屏障的破坏反而会加重病情。润肤、屏障的问题实际上就是要想办法通过日常护理帮助修复屏障，尽管是辅助性的，日常生活中每天都要做的，如果做好了对于皮肤屏障的修复肯定是有好处的。这个示意图非常形象地显示了一个正常的皮肤是什么样的，我们经常把皮肤比喻成砖墙结构，有砖有水泥才可以形成一个牢固的砖墙，皮肤也一样。
最上面是角质层，往下面就看到了很多砖一样的东西，代表角质形成细胞，这个细胞要互相连在一起，就跟水泥一样需要一些间质成分，里面有一些脂质分子，当然细胞之间还有另外的连接比如桥粒这些，但是这不是我们今天讲的范畴。不管是表面角质层出问题了，砖出问题还是水泥出问题了，都会造成皮肤屏障的破坏。
而银屑病恰恰这些都出了问题，特别是我们的角质层，也就是我们的砖也出问题了。所以造成皮肤屏障的严重受损，而受损的状态下水分就更容易丢失，因为完整的皮肤屏障不仅防御外界，也保证身体的水分、营养物质不丢失掉。我们知道银屑病角化速度特别快，从而形成角化不全，形成大量角质堆积在皮肤上，表现为大量皮屑，还有一些小的裂隙。正因为这样，银屑病的皮肤特别容易受到外部刺激，可能加重我们的病情，这个时候需要特别注意。我们要做的就是要让我们的皮肤尽量通过细心的护理，让它尽量接近正常，尽管做不到绝对也要尽量帮助它恢复正常。我们看到左边是一个健康的皮肤，非常的完整，底下的角质层包括表面的角质层非常有规律，右边是银屑病的皮肤，干燥起皮屑，堆积在那个地方，而且排列没有规律，这是我们要想办法修复的。
怎么保护皮肤屏障？银屑病的皮损需要用药物治疗，外用和口服药物，我们通过润肤、保湿，对皮肤屏障的修复是非常有好处的，特别是对于银屑病的患者是非常重要的。
首先看一下乳剂、软膏或者霜剂。乳剂是水包油，是一个油滴周围包了很多水分子。而软膏和霜剂是油包水，中间是水，油在周围，油就很多。乳剂的好处就是清爽，没那么油，而如果你选择更油一些的软膏，保湿效果更好，可以让水分不容易丢失。选择哪一种要因人而异，但都要达到保湿的效果，使皮肤不干燥。对于银屑病患者来说，为了加强保湿，我们更推荐使用软膏或霜剂，因为软膏和霜剂是油包水，滋润的效果更好一些。润肤剂里面有很多成分，有油的成分、吸湿性成分、一些营养性成分还有天然活性成分，不同成分有不同作用，但是最终效果都是达到保湿。比如最经典的成分，凡士林，也是最安全、常用的。吸湿稀释的成分，如透明质酸，我们经常用的尿素软膏就有吸湿的成分，还有一些营养成分，包括氨基酸。有些人会把尿素分为营养成分，其实尿素也属于吸湿成分。还有很多活性成分包括维生素E，细胞生长因子、尿囊素等等。不管哪一种，第一个考虑的是要达到有效保湿，第二要性价比。细胞生长因子长期使用会很昂贵，经济负担也很重，只要能达到保湿就可以了，不应该要最贵的。保湿霜的选择范围很广，比较常用是凡士林，其实很多保湿霜里都有凡士林成分。也有一些比较单一的凡士林软膏，尿素霜或者我们在药店可以买到的维生素E尿素软膏，这些也是可以用的。
既要保湿又要擦药该怎么办？到底哪个先擦，哪个后擦？这两个先后都可以，如果有可能的话最好间隔半个小时以上。如果先擦了保湿的润肤霜，本身有一定的封包作用，使皮肤水分更好，过半个小时之后再擦药膏，药膏的吸收也会相对好一些。实际上先擦药膏再擦保湿霜也是可以的，保湿霜是一个封包作用，也可以促进药物的吸收。如果先擦了药膏，建议最好等半个小时以上再擦保湿，因为药膏刚擦上去，马上擦保湿霜的话，可能把药膏揉到其他地方去，相对就不能主要作用在皮损部位。半个小时以上相对有一些吸收后，再擦会好一点。如果先擦保湿霜，时间没有那么严格，擦完保湿霜可以直接擦药膏，当然如果有可能的话隔半个小时也会更好一些。
药膏和保湿霜到底擦多少？我们给出一个最简单的方式就是指尖单位，就是正好是食指的末节关节挤一条，可以擦两个手掌大小，特别是外用药基本上都是用这个方法来擦。第一按照这个单位可以达到有效剂量，第二多了也是浪费。对于保湿，我觉得可以灵活一点，因为每个人体质不一样，可能擦了同样量你觉得还可以，皮肤比较滋润；而有些人还是觉得挺干，这种情况下可以适当加量，最终的目标就是达到有效的保湿皮肤。
外用药的种类
现在外用药种类有很多，常用药有激素类、维生素D3的衍生物（如卡泊三醇）、水杨酸类，还有维A酸类，当然还有其他一些种类。总的来说，我们现在常用的就是这四大类，但这四大类各有各自的优点和缺点，没有哪个是最好的。
这四大类中，激素目前为止是我们所有治疗指南里首选药物之一，为什么？第一，见效快。第二，大多数激素软膏都比较便宜，我们在长期使用经济上能承担得了。但激素长期使用副作用比较大，有可能会引起皮肤变薄、萎缩，甚至可能会破坏皮肤屏障。没有一个药是完美的，如果一个药既便宜，又没有副作用，是很难做到的。
第二首推的药物是维生素D3衍生物：卡泊三醇是相对来说比较推荐的药物。因为它没有激素的不良反应，不会引起皮肤萎缩，也不会破坏皮肤屏障。而且在使用卡泊三醇的过程中，随着皮损的恢复，能够使我们的皮肤屏障恢复正常，所以说这是目前首推的。当然没有任何一种药是完美的，它也有它的小问题。就是它的见效相对慢一些。可能激素擦几天或者一周，效果就非常明显了。但如果用卡泊三醇，见效可能要两周左右，充分的起效、达到相对最佳的效果可能要6周左右。用这个药时不能因为用了两三天觉得效果不好，就把药停掉了。药本身要两周才能见效，所以一定要耐心、坚持。
另外水杨酸也是一个比较古老的，用于银屑病治疗的药物，这个药物比较便宜，作用主要是角质剥脱。我们知道银屑病有大量的角化不全的角质堆积在上面，把它剥脱掉以后，一是对于我们皮肤的改善有好处，二是便于其他药物起作用。如果在有很多角质的情况下，擦其他药作用不大，因为渗透不进去，这是一个很大的问题，所以水杨酸有它的好处。但单用水杨酸时，可能会破坏我们的皮肤屏障，且刺激性较大。还有一个大问题是如果大面积使用，可能被吸收到血液里，产生很重的不良反应，引起各个系统损害。所以我们一定要特别注意两个问题，一个是面积的问题，另一个是刺激性的问题。
第四个是维A酸药物，维A酸药物在很多角化性的疾病里面都是一个很好的选择。包括我们现在银屑角化过度的问题，特别是我们手掌、脚掌上的银屑特别厚，还有鱼鳞病都是可以用的。在银屑病，维A酸药物可以使我们角质层的角化逐渐恢复正常，同时也抑制我们的表皮细胞过度增殖，这是它的优点。它的缺点就是刺激性大，很多人用了以后，皮肤受不了。现在一些药厂在开发怎么在软膏里面加点激素，因为加点激素进去可以减少刺激性。当然我们在临床上，如果需要的话，也会配合激素使用，单用的话刺激很大，对于皮肤屏障也有一定的破坏。
综上，这些药各有优缺点，每个药都是可以用的，用好了对我们的病情都会有所帮助，所以我们怎么用好这些药物才是最关键的。
我们利用激素快速起作用，但注意不要长期使用，避免不良反应。我们利用维生素D3衍生物卡泊三醇的优点，对于皮肤没有损伤，不良反应小，可以做长期维持治疗。但是因为它起效慢，早期的话就需要配合激素。同样对于角质层特别厚的，用点水杨酸类药物肯定有帮助。不同的情况选择不同的药物，规范的治疗，那么才能达到最好的效果。但还是要特别注意皮肤屏障的问题，尽量选择对于皮肤屏障影响小的药物，特别是在长期使用的情况下。
如何正确抹药？
上一期我们讲了用药的量，抹药不是胡乱抹一层，有些很厚，有些很薄。有时候我在病房查房时，看到病人抹药是堆在皮损上面的，整个堆成一堆好不好？会不会有坏处？
可能不一定有坏处。但堆在上面不一定起作用，会浪费，所以说怎么科学、节约地用药才是最关键的。第一，量不要太多。第二，我们知道银屑病有大量的银屑，一定要想办法把银屑去掉。前一期讲了泡澡，就可以把大多数银屑去掉，有些患者洗完澡擦药，效果非常好。当然前面我们也讲了有些药物有去银屑的作用，要根据具体情况选择使用。
那么在一些特殊部位该如何用药？比如说头皮部位用药要稍微注意一下用药的方法。头皮上银屑特别多、特别厚，但是有头发遮盖，在不剃头情况下，我们更多会选择一些液体，包括一些溶液、搽剂甚至凝胶。但液体成分会到处流，如果大面积使用要注意保护耳朵，可以用凡士林涂抹棉球塞到耳朵里面，这样可以避免药物流到耳朵里面。
还有皮损问题，当头皮上有很厚的银屑，特别是我们用的是凝胶，或者液体、搽剂时，其渗透作用本身就比软膏差一些，甚至在头皮使用软膏，我们如何让药物渗透地更好？用一个简单的小技巧，戴浴帽或者塑料袋。我建议大家买浴帽，而且买那种很便宜，就是薄薄软软的那种，晚上睡觉前戴上。
浴帽有什么好处？当然最重要还是促进吸收，戴着浴帽过夜，相当于是一个封包的作用，这样药物吸收更好，可以发挥更强的作用。当然还有一些其他的作用，保护枕巾、枕头不被弄脏，避免频繁地清洗这些东西，减少一下负担。这是一种双重作用，既促进药物吸收，也有一定的保护作用，很好的一个方法，值得大家试一下。
头部银屑病的治疗及护理
对于头部银屑病的治疗，如果你想达到最好的效果，最好的办法就是把头发剃掉，剃了以后好用药。如果剃掉以后，就不仅可以用搽剂、溶液了，也可以用软膏类的药物，软膏吸收更好一些。如果不剃头发，可以用一些搽剂，如卡泊三醇搽剂，赛美尔?凝胶，都是比较适合头皮使用的。擦了以后你会发现头皮也不油，正常工作、生活都不受影响。当然有一些激素类溶液的也可以用，如比较便宜的哈西奈德，可以配合卡泊三醇搽剂，使用效果更好更快。如果用赛美尔?凝胶就不用配合了，因为赛美尔?凝胶里本身就有卡泊三醇和激素。
第二洗发水的问题，大家很关心能不能通过洗发水洗头治疗银屑病。比较遗憾的是现在还没有一个特别好的对于银屑病治疗作用很强的洗发水。但大家可以尝试一下像硫磺洗剂、含有硫磺的洗发膏。尽管浓度很低，但是硫磺对银屑病有一定辅助作用。当然如果觉得用硫磺洗发膏味道太大，影响社交，不用也没有关系，当然如果可以用还是有帮助的。
对于头皮银屑病的治疗药物最重要的选择还是搽剂和凝胶。国内我们现在可以买到搽剂、凝胶最好的就是卡泊三醇搽剂，另一个是赛美尔?凝胶，这两个都是治疗头皮银屑病最适合使用的剂型，特别是赛美尔?凝胶，里面正好有卡泊三醇又有激素，既保证了起效快又保证了安全性，值得大家做首选。
第三个头皮护理的问题，怎么才能将头皮的银屑软化？我们前面有提到，如果银屑有很多，擦药的话就会浮在表面，根本吸收不了，如果吸收不了就起不到有效的作用。所以有可能的话，尽量把银屑先去掉，用一些银屑的软化剂，比如说凡士林软膏。你可以用凡士林软膏在银屑上面涂厚一点，大概三到四小时就软化了，然后可以用棉签或者牙刷，轻轻把表面刮除、扫掉，这是一个办法。当然也可以用前面讲的水杨酸，也是有不错的去角质作用，可以考虑，但是要注意一下安全性。
用牙刷、棉签这些清除银屑后，可以用梳子梳一下帮助去除银屑，然后用洗发水洗头。洗发水用普通的就可以，或者用含硫磺的洗发膏，但是我们要注意一点，在洗头过程中一定要轻柔，不要使劲抓。不管去银屑还是洗头都要轻柔。因为抓伤以后可能会导致皮肤感染，严重的情况下可能还会引起脱发。当然在病情进展期的话，如果用力抓可能还会产生同形反应，产生新的皮损，这是要特别注意的。
薄嫩部位的用药
在薄嫩的部位应该怎么用药？比如说腋窝、腹股沟等，包括面部也是一个相对薄嫩的部位，这些部位我们一定要选择刺激性小的药物。比较常用的有他卡西醇，还有弱效的激素是可以选择的，但刺激性大的药物尽量不要用在黏膜、腋窝还有面部。我们国内激素软膏，比较弱一点的像地奈德乳膏，属于弱效激素，丁酸氢化可的松乳膏属于中效激素，这两个都是可以买到的，相对比较温和，可以考虑做为选择。但一定要记住，即使是弱效激素，长期使用也存在风险，可能引起皮肤萎缩、色素沉着等问题，这也是需要我们注意的。
从长期使用角度的来讲，可以考虑使用像他卡西醇、他克莫司这类药物。但卡泊三醇如果用了以后可以耐受的话，也可以使用，但有患者在面部、腋窝、腹股沟、外阴部位使用卡泊三醇会有刺激性。如果你正好有卡泊三醇，又想尝试使用的话，你可以先小面积地使用，擦一小片，擦个两三天，确定没有刺激过敏，再进一步大面积使用，这样更加安全一些。我们都知道大面积使用任何药物都是有可能被吸收的，特别是一些毒性大的药物，吸收之后可能会引起身体中毒。
药物的吸收问题
大面积使用药物之后，要考虑吸收的问题，吸收后对内脏是否有影响。比如说蒽林，也是银屑病比较古老的用药，但它刺激性很大、毒性很大，尽管效果不错。如果你大面积使用，吸收以后有可能引起肾脏、肝脏的损害。还有激素，激素软膏尽管说小面积使用很安全，吸收量很少只有1%-2%，大多数吸收进皮肤里面，到血液里面很少。但如果你非常大面积使用，也可能造成吸收过多，这时候不但是对皮肤的影响，可能会引起肥胖、糖尿病、高血压、骨质疏松，就像我们吃激素一样，从理论讲都存在这样的风险，如果长期、大量、大面积的使用，则一定要注意。
一般超强效的激素最好一周不超过50g；如果是强效激素，一般来讲，一周最好不要超过g；如果儿童的话，即使是强效激素，一周最好也不要超过50g，这个时候要注意用量的问题。如果确实面积比较大，有三个办法。一个是以口服药为主，因为我们知道重症银屑病患者，口服药可作为主要的治疗，同时配合辅助外用药。第二个办法是降低浓度，尽量用弱一点、浓度低一点的药物。最后一个办法是，如果确实面积实在太大了，今天擦这个区域，明天擦那个区域，这样的话避免同时大面积使用，造成大量吸收。我们刚才讲，特别大的面积，要考虑激素每周用量的问题，这时候我们需要特别注意。当然激素还算好的，因为只是慢慢产生一些不良反应，如果蒽林、水杨酸大面积使用，可能直接造成肝肾损害，而且非常快。
药物的刺激反应问题
除了激素以外，其他很多药物也会产生刺激的可能性。个别人会对激素过敏，但是这种概率很低。对于皮肤屏障影响最小，甚至有修复皮肤屏障作用的药物就是卡泊三醇，也是现在最常用的治疗银屑病的药物。这个药物有时会引起皮肤刺激，引起不良反应，但是我们不用太担心，第一发生率不高。第二如果发生的话，一般在使用前两周会出现，所以如果你使用前两周没有刺激反应的话，那么后面也不会有。前两周如果有比较轻的症状的话，也不用停药，继续使用，随着使用两周以后皮肤就耐受了，后面就没有刺激反应了。
绝大多数是不需要停药的，除非刺激性实在是太大没法使用。因为一般是刺激反应一过性的，所以轻微刺激反应可以继续使用。当然有一个小技巧，如果用卡泊三醇出现刺激反应，那么可以考虑配合使用一些激素，减少它的刺激反应，同时又可以快速起效，把皮损控制住。两个结合，正好卡泊三醇刺激反应过了，卡泊三醇也起效果了，这时候慢慢把激素减量停掉了，卡泊三醇继续维持治疗。
还有需要注意的是，所有刺激性药物，发现皮肤有破损、皲裂的部位，尽量不要用。因为这些皮肤已经不完整了，用了之后肯定刺激性大。如果刺激性比较明显，可以暂时做做冷敷，冷敷很简单，就用冷开水就可以。可以放冰箱4℃冷藏，冷敷效果非常好，而且非常便宜。也可以加激素，特别是早期，加点激素不光是避免刺激反应，而且可以使皮损好得更快。
另外前面提到头皮如何用药，水剂擦很多的时候容易顺着流，有可能流到面部。而面部对于很多药会刺激反应，尽管头皮是没有问题的。比如说我们用卡泊三醇搽剂的时候，特别是皮肤比较敏感，面部有刺激性的话，需要尽量避免。
还有一些强刺激性的药物要特别注意，刚才前面讲到的水杨酸有比较强的刺激性，且有一定的细胞毒性。这个药物可以用，一定要注意面积不要太大。第一不要超过全身面积三分之一，如果面积太大的话，可以选择其他药物，不一定非要用水杨酸。第二如果皮屑很肥厚，确实需要用的话，先小面积使用，今天擦这个区域，明天擦那个区域，不要同时擦。再一个可以降低浓度，降低浓度也可以减少刺激性。如果出现了红斑水泡的话，马上要停掉，因为这种说明刺激太大了，甚至是过敏，当然可能还引发毛囊炎，这是都是需要我们注意的。
最后我想为大家推荐《银屑病就医指南》这本书，里面大家关心的问题。第二，书后面有一个就医指南，推荐了国内很多大的、医院，特别是有这方面专长的医生，可以作为一个参考。
END
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